康复治疗目的 脑瘫康复治疗的目的就是利用各种有益的手段,对脑瘫儿童进行全面、多样化的康复治疗和训练,促使他们在运动能力、智力、语言能力、社会适应能力等诸方面得到最大的改善和充分发挥残存功能的作用;最大程度地提高他们的日常生活、心理应变、社会交往、娱乐以及将来接受教育和从事某一适当职业的能力,改善生活质量。原则1.早期发现、早期康复治疗,争取达到最理想的效果(1)早期康复效果较好的原因有:由于婴幼儿期的脑处于发育最旺盛的时期,脑的可塑性强,代偿能力强,接受治疗后效果好,因此早期发现异常,早期干预和治疗可以达到最佳康复效果。早期发现异常,不等于一定急于作出脑瘫的诊断,但应早期进行干预。目前认为,出生后3个月以前诊断为超早期诊断,6个月以前诊断为早期诊断,最迟应在1岁左右就要作出诊断。对许多脑瘫患儿来说,异常肌张力的改善,反射和反应的正常化在婴幼儿期有一定的潜力;早期接触康复环境,有来自父母和家人的交流、关爱以及周围人和事对患儿康复的支持,功能进步会较快。(2)早期功能康复对日后恢复行走能力有密切关系。据观察结果,凡在2岁前能单独坐稳者,日后总能恢复到独自步行,而到4岁时还不能单独坐稳的,日后恢复步行的可能性甚小。康复训练对防止原始反射超期存在有一定作用,从而有助于步行恢复,如有多个原始反射(ATNR、STNR,紧张性迷路反射,Moro’s反射等)长期存在,日后恢复独立步行的机会甚微,而最终能恢复独立步行的患儿他们中大多数在1岁半时,原始反射存在的数目都少于3个。(3)早期康复的形式:有两种,一是在专业康复医疗机构由康复人员进行多专业的直接干预性治疗(运动疗法治疗师、作业疗法治疗师、言语疗法治疗师、矫形器师、社会工作者等);二是执行家庭康复或社区康复计划,由个别康复医务人员或社区康复辅导员指导康复。最理想的是把上述两种方式结合起来,再经康复机构作详细检查评估,订出康复计划,并进行一段时间的康复治疗,然后转入家庭或社区康复,再过一段时间又到康复机构复查和做一段治疗,之后又回到家庭和社区去。将小儿脑瘫康复列入社会儿科学的防治体系中:开展社区康复和在家庭中指导家长的康复,与社区医疗、社区服务、妇女儿童保健相结合,同时与教育、社会环境改造以及宣传教育、改变人们的思想观念等社会活动相结合,逐渐形成具有中国特色的小儿脑瘫康复模式。2.综合性康复治疗 根据功能障碍的表现和康复的需求,脑瘫患儿常需同时或先后接受多个专业的康复治疗。以患儿为中心,组织各科专家、治疗师、护士、教师等共同制定康复训练计划,进行相互配合的综合性康复服务。中西医结合,治疗要与有效药物和必要手术相结合。3.长期甚至终生康复治疗 在儿童及少年发育阶段,为了配合运动能力的恢复,使肌肉的发育和增长能与骨骼的增长同步进行,以及为了使患侧与健侧肢体的增长对称,应当在整个发育期间都坚持康复锻炼,甚至成年后,为了继续维持和改善健康状况和肢体运动功能,也应坚持长期锻炼。对于长期康复,家长和儿童都要有耐心,进步通常是缓慢的,有时甚至暂时停滞或倒退(由于生病或发育上的问题),但总的趋势是长期的、有效的、积极而全面的康复治疗会带来功能上的逐步改善和发展。4.按需康复 康复治疗要因人而异,训练内容个体化,根据患儿功能障碍情况、生活环境、家庭环境、康复资源以及其他具体需求,由康复人员与家长一起订出个人的康复治疗计划。5.康复治疗要与游戏玩耍、与教育相结合,与日常生活相结合:由于脑瘫患儿的异常运动和姿势模式体现在日常生活中,因此康复必须与日常生活动作紧密结合。6.康复目标 要实事求是。康复质量应定期评估。家长和康复人员都要深入了解和充分应用各项康复资源,必要时及时转诊或转介,对年长儿童的治疗,要建立起康复医疗-教育-社会儿童机构-社区之间的密切联系。
脑瘫儿童的康复治疗需要多科室的参与,提供多种多样的治疗手段,具体治疗项目包括:运动疗法(神经运动疗法、姿势控制及体位活动、步行练习等),日常生活活动训练,治疗性游戏,言语治疗,心理治疗,推拿按摩疗法,针灸疗法,引导式教育,矫形器、辅助器具治疗,药物疗法,矫形手术治疗,选择性脊髓后跟切断术,教育及社会康复等。运动疗法运动疗法在脑瘫的各项康复治疗中占有重要地位。运动疗法的目的和主要环节是训练步行,控制头部、坐位及立位姿势,并通过易化技术即神经运动治疗技术的应用,对四肢及躯干进行主、被动活动训练。内容包括Bobath法、Vojta法、Brunnstrom法、Rood法、PNF法、上田法、引导式教育以及Domain法等。原则:①遵循儿童运动发育的规律;②在抑制异常运动模式的同时,进行正常运动模式的诱导;③使患儿获得保持正常姿势的能力;④促进左右对称的姿势和运动;⑤诱发和强化所希望的固定运动模式,逐渐完成由单个运动向多个运动的协调运动;⑥康复训练前对肌张力的缓解。要点:①头部的控制;②支撑抬起训练;③翻身训练;④坐位训练;⑤膝手立位和高爬位的训练;⑥站立和立位训练;⑦步行训练;⑧步行的进步和实用性训练。用于治疗脑瘫的各种神经运动疗法都有一个共同的基础,就是试图按照神经发育的原理,用一些刺激的手段(感觉、言语、姿势、特殊体位或动作),引发期望出现的肢体运动,或改变肌张力(抗痉挛),或抑制原始反射和异常反应的出现。治疗师可能既用常规的一般运动治疗如关节活动度练习,也同时兼用1-2种神经运动疗法。但迄今为止,对各类神经运动疗法的价值、合理性、疗效等都存有许多争论,有待进一步研究。治疗脑瘫各类神经运动疗法的异同神经发育治疗感觉运动法治疗感觉综合技术Vojta法中枢神经系统模式分级分阶段模式分级分阶段模式分级分阶段模式分级分阶段模式治疗目标1.使肌张力正常2.抑制原始反射3.促进自动反应及正常运动模式1.激发姿势反应(保持稳定)2.激发运动(活动)(当姿势能保持稳定后)1.改善神经处理效率2.更好地组织适应性反应1.预防有危险因素幼儿发生脑瘫2.对已确患脑瘫幼儿改善其运动性行为激发运动反应所用的基本感觉系统1.运动觉2.本体感觉3.触觉1.触觉2.本体感觉3.运动觉1.迷路2.触觉3.运动觉1.本体感觉2.运动觉3.触觉重点的治疗活动1.姿势治疗及抱持活动使感觉传入正常化2.促进主动运动利用感觉刺激(如拍打、刷扫、冰冷)激发运动反应由治疗师指导,但由儿童本人控制感觉传入活动,从而取得适应性的,有目的的反应对反射运动区施以迅速触压刺激,用以促进一些运动样式(如反射性爬行)临床治疗对象脑瘫儿童(也用于治疗脑卒中后的成人)神经运动障碍(如脑瘫)的儿童(也用于治疗脑卒中后的成人)有学习障碍的儿童自闭症儿童1.有脑瘫高危因素的婴幼儿2.确诊脑瘫的婴幼儿重点用于治疗幼儿是的不是不是是的是否重视在治疗时家人参与是的抱持及摆好姿势作日常生活活动不是不是但鼓励家人起支持作用是的日常在家的治疗由家人施行科学证据如何研究不多,结果意见不一甚少研究,结果意见不一有许多研究报告,对学龄儿童的效果意见不一。但对幼儿使用触觉及迷路刺激的疗效持肯定意见研究不多,结果意见不一姿势控制及体位活动:用于幼儿训练,由治疗师示范教导后,由母亲或其他家人在家日常执行此种姿势治疗或抱持活动,或通过幼儿本身的活动从一个体位变成另一个体位。步行练习:①扶持步行:对双下肢瘫儿童,扶持者要站在患儿前面,让患儿两臂取向前伸直位,扶持者扶着患儿的肘或手,给予支持、引导其身体重心前移,跨出脚步。对一侧下肢瘫或偏瘫者,扶持者应对患侧上肢(伸直位)在肘部和手部给予支持。②利用助行器步行:脑瘫患儿适用的助行器有以下特点:稳定坚固,可支撑部分甚至大部分体重,有供手臂放置的扶手或平台;活动灵便,前进、转弯无阻滞,但又不会速滑而难以控制。③穿着矫形器步行:虽然穿着矫形器步行消耗能量较多,易累,作为实用的功能性步行其价值有一定限制,但由于既能对下肢负重起支持作用,又能在一定程度上纠正不利于步行的下肢畸形,患者能够开步,鼓舞其锻炼和康复的信心,故穿着矫形器步行作为一种治疗性步行的联系,有其积极意义。④矫正异常步态的步行练习:适宜于功能障碍程度较轻的脑瘫患儿,他们有一定的独立步行能力,但步态不正,耐力较差,通过矫正性的步行指导和练习,借助于轻便的下肢矫形器、步行跑台、减重步行设备,在一定程度上可改善步态,提高步行能力。⑤结合平衡能力的训练进行步行练习:通过控制双脚在地板的支撑面以及其他平衡训练,改善平衡能力,并结合进行步行练习,对发展独立步行能力有帮助。引导式教育与日常生活活动训练引导式教育是1945年由匈牙利 Peto 创立的一种综合治疗方法,是经过融汇对神经学、心理学、教育及康复技巧等知识而创立的。即让引导员担当教育和治疗中各专业的角色,使功能锻炼融合在教育中而得到较全面的发展,同时也使弱能、弱智儿童学习日常生活24小时内的各项活动。为此,把教学和训练内容编成程序,把物理治疗(运动疗法)、作业治疗、言语治疗、教育、心理治疗和社会工作服务等各专业的技巧融汇于其中,促进脑瘫儿童各能区的发育和发展。引导式教育主要通过脑瘫儿童的主动参与学习及训练,去克服脑部功能失调而引起的运动和姿势异常,继而在特别的环境及训练用具支持下,重复学习做每一项功能活动的步骤,以期达到不需要别人帮助,自己能独立生活和学习。引导式教育目标是发展脑瘫患儿的性格,以孩子学习和教育为中心。它要求孩子主动参与和有自觉性,并致力确保孩子在学习过程中充满兴趣和学习热情,这些要求是按着孩子的年龄去制定。同时,它使体能、语言和智力活动同步发展。引导式教育的原则:⑴以儿童需要为中心:以儿童需要为中心是Peto法原则的核心。一切的治疗措施都必须围绕以孩子的迫切需要为依据,首先解决孩子的行走和日常生活能力。但要根据每个孩子的功能残疾不同,以及随着孩子生长发育的不同阶段,教育终点腰随时变更。⑵引导诱发和激发儿童学习动机:鼓励和引导孩子主动思考、向往目标、向往成功;利用环境设施、学习实践和小组动力诱发学习动机;以娱乐性、节律性意向激发患儿的兴趣及积极参与意识,最大限度地引导调动患儿自主运动的潜力,激发孩子的学习动力,去迎接挑战,解决它们所面临的实际问题。⑶整体意识、全面发展:对每个儿童要有全面的了解,根据小组大多数孩子们的期望和需求,制定一些共同的目标,应用相同的方法对孩子进行训练。应坚持全面康复的观点,将脑瘫患儿的语言、智力、情绪、性格、人际关系、意志、日常生活机能、体能和文化课学习等结合起来进行教育训练,并将教育训练与其他各种治疗相结合,积极参与社会,使其各个方面得到全面的发展,这些发展会帮助它们战胜自己的行为障碍。⑷按性质分组、可选择上课:将功能残疾性质和成都相近的儿童组成小组,使学习的目标、内容和教学方法等更能切合大多数儿童的需要。必要时还可根据智力水平、个体需要选择上课,如上文化课时按智力水平高低分组学习,时分时合,但要保持相对稳定,尽量让每个孩子都能得到最大程度的学习训练。⑸循序渐进、融合贯通:先从简单的动作开始训练,或将难度较大的动作分解成几个小的动作进行训练,待小的动作熟练后再串联起来训练,使孩子容易获得成功感,增强信心,教育训练与平日的生活流程相结合,合理编排、动静结合、融合贯通,让患儿在丰富多彩的生活环境中,轻松愉快地完成各项习作程序,使生活的每一个时刻都是儿童学习的机会,并鼓励儿童将这种意识延续终生,以提高和巩固康复效果。⑹极端负责、团队精神:以引导员负责的引导式教育小组(辅助引导员、物理治疗师、语言治疗师、护士和其他工作人员)全面负责小组患儿的生活、学习、功能训练和各种治疗等。引导式教育小组必须有高度的责任感和爱心,要了解和关爱每个孩子的问题和需要,策划目标、设计方法、课程安排和组织实施等,小组成员之间要亲密合作,发挥团队精神,示范和引导小组患儿互相帮助、互相鼓励,发挥团队精神。矫形器及辅助器具治疗矫形器的作用:⑴可预防和矫正肢体的挛缩、畸形。矫形器有助于保护正常肢体,如踝足矫形器对踝关节的稳定作用;又可抑制痉挛和预防肢体挛缩变形,如马蹄畸形等;还可保持术后矫正位。合适的矫形器可降低双下肢各关节,包括骨盆周围的紧张度。矫形器还可抑制足的原始反射,这些原始反射易在脑瘫患儿中长期存在,并导致患儿的异常姿势和不良平衡。但矫形器穿戴不合适,会引起痉挛型脑瘫患儿的肌肉持续性牵张挛缩的副作用,因而会增强痉挛和联合反应,加重功能障碍。⑵改善功能障碍。改善固定化了的运动类型,改善功能以及增强代偿和辅助失去的功能。脑瘫患儿使用矫形器的目的偏重于改善功能障碍,因而短时间使用矫形器的较多,作为以提高能力为辅助目的而长期使用的少,这是与成人使用矫形器的不同点。另外,手足徐动型脑瘫患儿适用矫形器治疗的亦少,因为全身不自主动作难以用局部矫形器予以控制。为了保证矫形器起到治疗作用,必须和运动疗法结合起来。⑶其他作用。维持对体重的支撑与稳定,以及控制不随意运动和不自主的关节运动。大部分痉挛型脑瘫患儿双下肢肌张力增高,步行时呈剪刀步态,双足呈尖足内翻,使患儿行走功能受限,而踝足是人体承重的最大支撑部位,保持踝足的稳定性,维持其生物力学特征,是步行的关键之一。脑瘫患儿常使用的矫形器种类:脑瘫患儿使用矫形器治疗中,最多用的是硬踝塑料踝足矫形器,可将痉挛性马蹄内翻足的踝关节尽可能地固定在矫正位,可缓解小腿三头肌痉挛,改善步态。另外尚有弹性踝部塑料踝足矫形器,它有良好的背屈助动力和跖屈阻动力,适于垂足者使用。尖足、内翻足或外翻足变形的患儿在行走时可应用两侧附有金属支架的短下肢矫形器。根据内翻、外翻方向不同可在鞋底外、内侧加垫,使足放平。膝关节屈曲变形可应用长下肢矫形器,使膝关节保持伸直位。双大腿内收变形可用髋关节外展矫形器,使双腿保持于外展位。其他辅助功能的器具尚有坐姿椅、站立台、拐杖、步行器、轮椅等。上肢的辅助器具包括常用于自身照顾活动和生活有关活动中协助患儿手的把握和操作能力的自助具。使用矫形器治疗应注意的问题:⑴使用过程中要注意防止矫形器对肢体的压伤,应随时检查。⑵要随年龄增长不断调整更新。⑶要定期进行功能评定。中医康复治疗 包括针刺疗法、推拿疗法、中药治疗。针刺疗法:一般头针、体针同步进行,每周针治5次,一般针治3个月左右评估疗效。推拿疗法包括头部、躯干部、上肢、下肢推拿手法。注意对痉挛型脑瘫患儿采用推拿的多种手法,综合使用,以缓解痉挛、协调肌力;对手足徐动型患儿,推拿时要注意控制全身的稳定性;对肌张力低下型患儿,推拿时宜给予稍强刺激,以提高肌张力。中药蒸气浴是一种历史悠久的物理疗法,用于降低痉挛型脑瘫患儿的肌张力,利用药液加热后产生的蒸气来熏蒸肌肤表面,借助药浴的热力和药力双重效应,一方面蒸气中所含的药物有效成分经皮肤黏膜作用于机体,且皮肤温度升高有助于皮肤对药物的吸收。另一方面通过蒸气的热度使皮肤微小血管扩张,促进血液循环,加速机体的新陈代谢,使局部组织再生能力加强,痉挛的肌肉软化松解,利于神经细胞软化修复,利用肌梭传导受温度影响的特性,从而达到缓解肌痉挛、降低肌张力,在此基础上予以康复功能训练,促进患儿运动功能发育,可收事半功倍之效。矫形手术治疗在脑瘫患儿中,年龄较大且未接受早期治疗的、特别是重度痉挛型的儿童,由于长时间的异常姿势和运动模式使痉挛进一步加剧,最后导致不可逆的肌腱挛缩和骨关节畸形,此种情况下需在综合康复治疗中,考虑采用矫形手术治疗。矫形手术目的主要是接触软组织的痉挛和矫正骨关节畸形,也为其他康复治疗创造稳定的条件,以恢复、改善肌力平衡,增强肢体的运动功能,回归社会。手术原则:上肢手术着重于使上肢发挥或重建手的抓、捏、拿作用,而下肢手术主要是使下肢恢复站立的姿势与步行能力,以选择创伤最小、效果最佳的手术为原则。术后注意问题:⑴术后石膏固定对手术效果有着重要意义,良好的石膏固定可避免伤口出血,防止转移肌腱止点撕脱或骨折端移位等情况的发生。肌腱手术固定5-6周,骨关节融合术3-4个月,期间注意严密观察,如有肢体剧烈疼痛、肢端苍白或青紫,麻木或感觉消失,皮肤发冷,明显肿胀的发生,应检查原因及时处理,松开石膏或其他处理。对较长时间带石膏,要注意保护好石膏,不损坏、松脱。⑵术后抗炎、止痛、止血的处理同其他手术。⑶术后物理治疗和功能训练也是同样重要,如采用超短波防治伤口感染,加强被动运动,促进血液循环,有利于肢体功能改善,提高手术效果。⑷拆除石膏固定后及早进行物理治疗和功能训练。选择性脊神经后根切断术治疗儿童痉挛型脑瘫 痉挛型脑瘫治疗的一个关键性问题,就是要解除或减轻肌肉痉挛,以利于进行主动运动锻炼,改善步态,提高日常生活自理能力。由于用种种的非手术治疗都不能较满意地达到上述目的,因此,多年来医学界根据脊髓神经解剖生理学知识,探索用选择性切断脊神经后根的方法来解除下肢肌肉痉挛,至今术式和效果不断改进,此项手术疗法也逐渐普及。手术适应指征:⑴只适用于痉挛型脑瘫,其他类型如手足徐动型、共济失调型、强直型等均不宜手术。⑵年龄在4-8岁,智商80以上,能配合康复训练才有好的效果。⑶脊椎没有畸形。⑷手术前经评估证实有一定主动活动的能力,如下蹲站立。只有符合手术指征者,手术后配合康复训练效果才满意。药物疗法药物治疗主要以促进脑代谢的药物,神经节苷酯、脑活素、胞二磷胆碱、神经生长因子等脑神经细胞营养药、神经节苷酯是一类含唾液酸的糖尿病神经鞘酯,是人类神经细胞膜的重要成分。单唾液酸四已糖神经节苷酯是重要的神经节苷酯之一,是其中唯一能够通过血脑屏障的神经节苷酯,能够促进神经再生、修复受损神经、恢复神经功能,促进神经重构。神经节苷酯可加速神经的再生。对痉挛型可用巴路芬、肉毒杆菌毒素等降低肌张力,对手足徐动型可配合使用安坦、左旋多巴等多巴胺类药物。药物治疗只有在必要时才使用,它不能替代功能性训练。脑瘫的预防、保健 目前关于脑瘫的治疗主要是针对其发生的行为运动障碍及认知能力的下降进行补救式治疗,使患儿能够在身心方面 社会功能方面得到改善,提高其生活质量 脑瘫的治疗都是采用综合康复治疗的方法,包括物理疗法、作业疗法、言语治疗、针灸疗法、穴位注射、推拿治疗及中药治疗等等。近年,还发展出许多生物学治疗,包括神经生长因子及干细胞移植对脑瘫的治疗。尽管目前对于脑瘫的治疗方法日新月异,但是这些方法仍然只是改善脑瘫患儿的生活状态,却不能起到治愈疾病的作用。所以,对于脑瘫疾病而言,我们仍要掌握其发病的高危因素,对其进行预防和控制,降低脑瘫的发病率才是根本的治疗方法。有研究显示,父母亲脑瘫家族史、早产、胎盘功能不全、胎儿宫内窘迫、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿缺血缺氧性脑病、新生儿颅内出血、新生儿脑感染、新生儿ABO溶血均为小儿脑瘫发生的危险因素。有关医疗卫生机构对脑瘫的危险因素有针对性地进行干预,对预防和降低脑瘫的发病,指导脑瘫患儿的治疗具有重要意义。
肩关节疼痛可以是肩关节本身的疾病,如肩关节炎症,包括有细菌感染的炎症和无细菌感染的炎症,细菌感染又分为特异性感染的和非特异性感染,特异性感染包括结核杆菌,伤寒杆菌等特异性细菌感染引起的炎症,而非特异性感染则指链球菌,葡萄球菌等感染引起的炎症。 无菌性炎症就更多,有关节炎,类风湿关节炎,骨关节炎,变态反应性关节炎,痛风性关节炎,强直性脊柱炎等等。损伤是肩关节疼痛的最常见原因,损伤可以是有明确暴力作用引起的暴力损伤,暴力损伤可导致肩关节骨性损伤,即骨折,而更常见的是肩关节内外软组织损伤,如:关节囊、韧带、肌腱、肌肉、关节盂唇、软骨损伤等。肩关节疼痛的原因还可以是肩关节肿瘤,肿瘤包括良性肿瘤、恶性肿瘤和转移性肿瘤。 有时肩关节疼痛并不一定是肩关节本身的原因,颈部的疾患,如最常见的颈椎病就可以导致肩部疼痛。心脏疾病如心肌梗塞、心绞痛有时也会向左肩部放射,而被误诊为肩周炎。胆囊疾病、胆结石、胆囊炎疼痛向右肩部放射,也可能误认为是肩周炎。总之,能够引起肩部疼痛的疾病很多,对于肩部疼痛应该仔细诊断、明确病因、对症施治。
若术后膝关节疼痛再次出现,建议患者至其做手术的医院,找给其做手术的大夫复查,包括查体,行膝关节MRI或膝关节造影检查,明确病情。建议患者遵医嘱进行术后康复,据您的体重情况佩戴支具6-8周,术后2周内不负重,双腋拐辅助下步行,遵医嘱渐增加负重程度,定期行肢体功能锻炼,结合物理因子治疗,缓解疼痛,促进关节腔积液吸收,促进半月板损伤修复;若有不适,请定期复诊。
马蹄内翻足患儿应该在出生后7-10天开始进行手法矫正,在9个月之前进行治疗,大多数马蹄足都能够得到矫正。 具体为:每周一次手法矫正,接着石膏固定,连续6-7周。若仍然没有得到矫正,表示此方法可能已经失效。
脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)简称脑瘫,是指小儿从出生前到出生后的一个月内,因为各种致病因素所致的非进行性脑损伤综合征。主要表现为中枢性运动障碍及姿势异常,同时经常伴有不同程度的智力障碍、语言障碍、癫痫及视觉、听觉、行为和感知异常等多种障碍。从上述定义中可以看出脑瘫有以下特点:首先,脑瘫是发生在小儿生命的早期,其中一部分是在尚未出生前,胎儿脑的发育就有了异常,另有一部分则是在出生过程中或是在出生后一个月内发生的,生命的早期是脑生长发育最快的阶段;其次,脑瘫本身是非进行性的疾患,随着年龄的增长和发育,以及合理的康复治疗与训练,则一系列障碍可以改善,如果不能坚持康复治疗与训练,障碍亦可加重,如继发关节挛缩畸形,甚至出现心理障碍、学习困难等,但这并非是由脑部病变加重所致;第三,脑瘫的主要障碍是运动障碍及姿势异常,但是脑的损伤经常为广泛性,不但运动功能受损,其他功能也受损,因而,临床经常表现为多功能障碍的综合征。
治疗骨质疏松症的药物种类繁多,作用特点也各不相同,临床选 择与应用较为复杂。除了大家较熟悉的钙剂和维生素D以外,治疗骨 质疏松的药物还包括骨转换抑制剂、骨形成促进剂和解偶联剂等几大 类。 钙剂和维生素D是目前预防和治疗骨质疏松症的基础用药。在此 基础上根据患者的年龄、性别、病情、有无合并症,以及经济承受能 力,可选择二磷酸盐、选择性雌激素受体调节剂、降钙素、甲状旁腺 激素、锶盐等适合的药物进行抗骨质疏松治疗。 第一类:骨转换抑制剂 二磷酸盐这是一类与钙有高度亲和力的人工合成化合物,有抑制 骨吸收的作用。阿仑磷酸盐是目前常用的第三代药物。研究结果表明, 阿仑磷酸钠不但能够明显提高绝经后妇女的椎体与髋部骨密度,也能 够使椎体与非椎体骨折发生率下降50%左右。同样,对于男性骨质疏 松症患者、继发性骨质疏松症患者,仍有类似的效果。但此类药物因 亲脂性弱,肠道吸收率低,用药必须与食物分开,至少应在餐前30分 钟服药。服药后30分钟内忌躺卧,以防药物反流至食道。该类药物主 要的不良反应是恶心、呕吐、腹痛、腹泻等。因此患食管炎、食管溃 疡及糜烂、胃溃疡等疾病的患者应慎用或禁用。 性激素性激素用于骨质疏松的治疗已有40多年的历史,临床主要 使用雌激素。雌激素可促进降钙素的分泌,抑制骨吸收,还可增加肝、 肾羟化酶的活性,提高活性维生素D的水平,促进钙吸收。常用药物 有乙烯雌酚、尼尔雌醇、戊酸雌二醇等。但雌激素可引起阴道出血、 子宫癌、乳腺癌,故在使用中应谨慎,并定期做相关检查,警惕癌症 的发生。中华医学会妇产科学分会推荐,雌激素的使用最好不超过4 年。植物雌激素来源于植物,异黄酮是大豆中的一类植物雌激素,可 抑制骨吸收,促进骨形成,能有效地防治绝经后骨质疏松。依普拉芬 是合成的异黄酮类衍生物,主要用于治疗绝经后骨质疏松症。 选择性雌激素受体调节剂(SERM)它是一类人工合成的非激素制 剂,对绝经后妇女有抑制骨吸收的作用,而对雌激素水平不低的妇女 则有促进骨吸收的作用,对乳腺癌有治疗作用,但又可引起子宫癌。 此药主要适用于无明显更年期症状、无血栓栓塞性疾病的绝经后骨质 疏松症患者。常见的不良反应是潮热和腿部痉挛痛。 降钙素人体内降钙素主要来源于甲状腺C细胞的分泌,有抑制骨 吸收、降低血钙的作用。降钙素不仅可以有效治疗骨质疏松性疼痛, 还可以增加腰椎骨密度,降低椎体骨折率。常用的药物有密钙息、益 钙宁等。用药过程中要加用钙剂和维生素D。随着用药时间的延长, 降钙素的作用可逐渐减弱甚至消失,故不宜长期使用。降钙素主要适 用于高转换型骨质疏松症伴疼痛明显者,其不良反应轻微,包括面部 或躯体皮肤潮红、恶心、呕吐等。 第二类:骨形成促进剂 甲状旁腺激素(PTH)PTH可以调节骨代谢,直接刺激成骨细胞和 破骨细胞,小剂量可以促进骨骼重建,减少骨折,但大剂量使用时可 导致骨量丢失,出现纤维性骨炎等。2002年美国FDA已批准其用于治 疗骨质疏松症。PTH使用的禁忌症包括Paget病、儿童、肿瘤骨转移和 骨恶性肿瘤病史、高钙血症、孕妇和哺乳期妇女。不良反应包括恶心 、头痛、关节痛等轻微不适。 氟化物氟化物可刺激成骨细胞活性。它对骨骼有双重作用,其高 浓度时对成骨细胞有毒性作用,减弱骨矿化,导致软骨病;而低浓度 时能促进骨形成及成骨细胞的有丝分裂,迅速有效地提高中轴骨的骨 密度,降低骨折发生率。接受氟化物疗法应尽可能服用低剂量的缓释 制剂,可取得较好疗效。 第三类:解偶联剂 锶盐锶盐可以保持骨更新的速度,在保持骨形成的同时减少骨吸 收,改善骨骼的机械强度,但不影响骨骼的矿化及不改变骨结构的晶 体。所以锶盐是一种对骨代谢具有双向调节作用的药物。雷尼酸锶在 欧洲已用于骨质疏松症的治疗。锶盐类抗骨质疏松药物的副反应较少 ,主要是胃肠道不适。不过目前已经较少使用。
1.目的:⑴对患儿的身体功能状况、家庭情况和社会环境进行收集,掌握患儿功能障碍的特点。⑵对患儿所具有的能力进行量化。⑶分析功能障碍程度与正常标准的差别。⑷为制订康复训练计划提供依据。⑸对康复治疗效果提供客观依据。⑹为残疾等级的划分提出标准,为康复和回归社会提供依据。2.原则:⑴评定的程序可分为收集资料、分析研究、设定目标和制订治疗方案。⑵强调整体发育评定的重要性,要以正常儿童整体发育为对照,进行身心全面的评定。即要把患儿看成是一个整体来进行全面的评定,不仅评定运动功能障碍情况,而且要评定患儿整体发育、智能、语言等方面的表现。⑶重视脑瘫患儿异常发育特点,即重视脑发育的未成熟性和异常性,原发损伤和继发障碍;不仅评定其存在的缺陷,而且要注重患儿现有的能力和潜能。⑷要结合患儿所处的家庭状况和社区情况,对患儿进行评定,因为社会环境因素对患儿各个方面起着重要作用。⑸运用评定为前提的原则,即脑瘫的康复治疗,应贯穿以评定为开始,以评定为结束的原则。
依据病史、临床表现、辅助检查特点等作出诊断。(1)病史:有脑瘫高危因素;运动发育迟缓、非进行性加重的病史。(2)临床表现:肌张力异常,姿势异常,反射异常,常伴有智力障碍、视听力障碍、语言障碍、癫痫等并发症。(3)辅助检查特点:头部影像学检查:需要明确是否存在脑畸形、脑积水、髓鞘发育迟缓、灰质块移位等情况。脑室周围白质软化是常见的表现。但也有部分脑瘫患儿的头部CT、MRI无明显异常。脑电图异常率高于正常儿童。1岁以上脑瘫儿童髋关节正位片常提示髋关节发育异常(半脱位、脱位等)。对脑瘫的诊断,根据以下几点不难做出:1.在出生前至出生后一个月内有志脑损伤的高危因素;2.在新生儿及婴儿期出现脑损伤的早期症状;3.有脑损伤的神经学异常,如中枢性运动障碍及姿势反射异常;4.排除其他进行性疾病所致的中枢性瘫痪及正常儿的一过性运动发育滞后。脑瘫患儿的临床表现大多数都开始于婴儿期,但是,又不是所有的脑瘫患儿都会在早期表现出明显的异常症状,特别是轻症患儿,在6个月龄前,甚至在9个月龄前很难做出确切诊断。对于分型诊断,年龄越小也越有困难,原因为典型的体征尚未充分表现出来。所以,医生及家长需要对婴儿进行仔细的观察和随访,反复多次地全面进行评估,以便及早诊断、早期治疗。
(一)早期表现脑瘫既然是脑在发育过程中受到损伤而引起的,那么在新生儿期和婴儿早期(1-6个月)就会出现早期症状,由于损伤的原因、轻重程度等的不同,早期症状亦多种多样。主要表现有:1.易于激惹、无缘由持续哭闹、不能很好地哺乳;或者过分安静、哭声微弱、哺乳无力、吞咽困难、易吐、体重增加不良。2.肌张力低下、自发运动减少、姿势异常。3.哭闹兴奋时身体发硬、好打挺、动作僵硬不协调。4.反应迟钝、不认人、不会笑、不会对视和追视。5.大运动发育明显落后、不会抬头、不会翻身、不会坐、双手握拳不会抓握。6.经常有痉挛发作,这是危险信号,一般预后不良。不管以上任何早期表现,单独存在价值都小,但复合存在,即各种表现组合存在则有重要意义。另外,有些病情较轻微的在婴儿早期往往无明显症状,但在婴儿后半期(6-12个月间)则有一些症状,也可看做是早期表现,例如:双下肢不会支持跳跃、双手不会对掌抓握、不会抓站、不会与人再见等表现。(二)主要障碍1.中枢性运动障碍:表现为运动发育落后,如患儿抬头、翻身、坐、爬、跪、站、走等躯干和四肢运动发育落后或停滞。主动运动困难、分离运动不充分、动作僵硬、不协调、不对称、出现各种异常的运动模式、出现联合反应和不随意动作、共济失调、运动缓慢等。2.姿势异常:由于脑瘫患儿异常肌张力的存在、原始反射的持续存在、病理反射的出现以及复杂的运动反应的缺如等原因,患儿不能完成正常活动,例如,患儿头和四肢不能保持在中线位上、四肢痉挛、呈现角弓反张以及不能保持姿势的平衡等。(三)合并障碍和继发障碍除运动障碍和姿势异常外,脑瘫患儿还不同程度地伴有一种或数种障碍。1.智力低下:约有75%的患儿有不同程度的智力障碍,手足徐动型患儿伴有智力低下者比例较少。2.语言障碍:约有30%-70%的患儿有不同程度的语言障碍,而且往往以咀嚼、吞咽困难为先导,其表现形式为语言发育迟滞和运动性构音障碍,使患儿发音不清、表达困难,个别患儿完全失语。一般语言障碍的程度是与运动功能障碍程度和智力水平高低成正比的。3.癫痫发作:文献报道约占15%-75%不等,可在不同年龄发作,一般手足徐动型和共济失调型患儿则很少见。4.视觉障碍:约50%-60%有不同的视觉障碍。最常见为内斜视和弱视,少数可有视神经萎缩、先天性白内障、眼震、偏盲及全盲等。5.听力障碍:约占5%-8%,以核黄疸引起的手足徐动型患儿较多见,少数患儿合并先天性耳聋。6.感觉功能障碍:约10%患儿可伴有触觉消失或实体觉消失、位置觉消失等深浅感觉障碍。7.认知障碍:患儿常合并不能正确辨认一些简单的几何图形,分不清物体形象与其所处空间背景的关系,不能识别各种颜色,记忆力和判断力差等高级脑神经功能障碍。8.口面及牙齿功能障碍:患儿吸吮无力、咀嚼吞咽困难、口唇闭合不佳、呼吸控制不好、经常流涎、牙质发育不良、龋齿、牙周炎等。9.情绪及行为障碍:由于脑功能受损和运动、交往上的困难,大部分患儿都有情绪的异常,例如好哭、任性、易激动、情绪不稳定、个性较强、固执等。另外,经常伴有兴奋多动、注意力涣散、强迫动作及自我孤立行为等。10.继发障碍:主要有关节的挛缩变形,如最常见的跟腱挛缩,可出现尖足和足内外翻变形,肩关节、髋关节的脱位,骨质疏松骨折,变形性颈椎病,颈椎不稳定,脊柱侧弯等。出现继发障碍的常常为年龄较大的脑瘫患儿或重症脑瘫患儿。